患者拒绝使用留置针怎么办？

临床上使用留置针已经是一个普遍现象，但是好多问题依然会困扰我们。比如下面这4个问题：

我们医院早前要求留置时间不超过96h，现在有了新的标准：当出现全身性并发症的临床症状和/或体征（诸如血流感染）时更换留置针或导管。

根据2013年最新的Cochrane系统评价认为，72〜96h更换留置针与出现临床指征时更换留置针，两组在导管相关血流感染、静脉炎的发生率方面没有统计学差异，而出现临床指征时更换留置针的费用则明显低于72〜96h更换组。

证据一：2014年5月1日正式实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中规定：外周静脉留置针应72~96h更换一次。

注意：输注对血管有刺激性的药物如注射造影剂后、术中使用麻醉药物后宜进行更换；出现静脉炎等并发症时应立即拔管，更换新的部位重新置管。

证据二：INS《2016 版输液治疗实践标准》：文中提到血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，目前并未确定最佳留置时间。

A.短导管若不再属于护理计划的一部分或已有 24 h或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管。

B. 根据部位评估结果和/或全身性并发症的临床症状和体征（诸如血流感染），临床上有指征时，都需拔除。常见并发症的症状和体征归纳如下：

结合标准，执行时可以根据标准灵活掌握，但务必进行充分评估，并做好患者宣教和告知。患者在不同医院就医，执行标准可能不一样，虽然留置未出现并发症，若患者强烈要求更换留置针建议，作为护士的你就有求必应吧，防止出现外渗再引起患者的不满。

静脉炎是由物理、化学及感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管壁的炎症表现，常表现为局部的红、肿、热、痛、紧绷及胀感，沿着注射部位的血管会产生条索状的红线，触诊时有发热、发硬的感觉。

与导管针的材质、长度和管径大小有关，此外，操作人员的技术不佳、不适当的穿刺部位、导管留置时间过长、固定方法不当、输入液体的酸碱度太强或由于药物不相容而造成沉淀、病人血管条件差等因素有关。

1.严格执行无菌操作。

2. 选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在靠近神经、关节部位处穿刺，尽量不用下肢静脉。位置便于固定，力争一次穿刺成功。

3. 对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。

4. 留置期间指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。

5. 每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。

1.立即拔管，抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。

2. 局部外用药物，如喜辽妥软膏、硝酸甘油贴、山莨菪碱等外涂以及硫酸镁或土豆片湿敷。

3. 新型敷料如水胶体透明贴等也有较好的效果。

选择粗直，充盈，长度适宜留置针的血管进行穿刺。尽量不使用手背静脉，以免影响患者日常活动。注意避开关节，静脉瓣，肢体受伤部位，瘫痪患者宜选择健侧血管。对于可下床活动的患者，不宜选用下肢静脉。患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。

应选用较粗的静脉和较细的静脉留置针，这样套管部分与血管之间有一定量的血液边流，可减少套管与血管内壁接触的机会。

①操作中软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应，缩短了留置时间；

②穿刺角度过小(一般15~30度角)，穿刺针划伤静脉壁，易造成液体外渗或静脉炎。

消毒时碘酒、酒精不宜过多，待干后穿刺，以免碘酒、酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，导现穿刺周围皮肤的红肿硬结。

①指导患者正确的活动方式，避免肢体负重和下垂，因为重力作用易造成血管堵塞。

②不宜过度活动穿刺侧肢体，以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固，缩短留置时间。

③在使用留置针输液过程中，持续热敷穿刺侧肢体，特别是湿热敷效果最好。

④对于营养不良，免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。

比如20%的甘露醇、营养液、脂肪乳、氨基酸、能量合剂及缩血管药物等高渗溶液，在输入时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入。

封管时推注封管液过猛，可使血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易引起外渗肿胀。封管时确保脉冲式正压封管，封管过程中先将针头拔出至仅剩针尖，推注封管液剩0.5mL后，一边推一边拔出针头，使留置针腔内充满封管液，避免了血液反流、凝固、堵塞针头。

当夹闭延长管远段时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相应加大，使血管内压力大于延长管内压，从而使回血率增加，相应堵管率增加。

消毒范围宜200px以上，并且待干后穿刺或更换贴膜。套管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症，从而缩短了留置时间。如穿刺处出现渗液、渗血、出汗较多、保护膜与皮肤间有气泡时应及时更换。如针眼处发红，局部有渗液，患者诉发痒等不适应立即拔除留置针。

看似是患者不愿意选择留置针的问题，其实背后还有很多因素！

打留置针前我们是否进行了评估：给什么样的病人打留置针？留置针预计会留多长时间？医嘱开的是什么药？一天需要用几次？病人是否有医保？家庭经济条件如何？输液结束是否回家或需要做家务等等？

所以，我们要确认自己是否做到了下面这三点：

1、尽到告知义务，尊重患者选择。

2、特殊病例，无条件服从：可以告知患者及家属由于外周静脉留置针或者是一次性钢针所带来的危害，责任护士与患者交流时，也可以借助案例图片，让患者及家属直观的看到由于药物外渗所造成的危害性。只有让患者及家属认识到危害性，才能更好地配合治疗与护理。

3、做好护患沟通：打消患者“打留置针还不是为了你们护士方便么？”这一想法，同时我们与患者交流时，要站在患者的角度考虑问题。

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