事件反思

护理工作千头万绪，病人多，护理人员相对不足，有时一个人要身兼数职。该事件中，护士专业知识并不缺乏，也按时执行了医嘱，最大的问题出现在核对及工作细心当中。在护理工作需要核对时，一定要仔细仔细再仔细，细心细心再细心，反思工作中，缺的并不是制度，而是执行制度时的流程。该案例提示我们在工作中，做每一件事情都要认真仔细核对，切不可马虎大意。

“千里之堤，溃于蚁穴”。工作中一个小的疏忽，一个不走心的举动，便可引发不良事件，影响护士工作质量。研究发现，护理不良事件发生率为12.2%，66%对病人有轻到中度的影响，9.9%造成伤害，6.7%导致患者死亡，这些不良事件70%是可预防的。

1、要建立完善的制度，有标准，有流程。合理规范制定护理标准，不可太高，也不可过低，必须可行，便于临床实施，提高执行制度的依从性。没有流程，制度就是一张白纸，制度的落实需要一系列流程来保证。

2、加强医护患三方的有效沟通。患者治疗需要调整，医生应告知患者；护理人员处理医嘱时，再次告知患者，使患者及家属参与到治疗中。

3、加强护理人员的培训，提高其风险意识。使用高危药品及操作时，严格查对，及时询问。

4、规范护理行为，采取措施减少护理差错。

5、合理排班，避免人力资源不足。

6、有完善的不良事件管理制度、上报流程，分析患者安全屏障缺陷，构建多层多重安全屏障。

护理工作中，出现不良事件时，归根结底都与工作欠规范有关。唯有在工作中用制度、流程规范护理行为，方可减少不良事件的发生。事前预防，事中管理，事后补救，应作为护理工作的指导思想。